【受付締切】診察の前日～当日の朝８時半まで

先にご予約を済ませてからご記入ください。
様式・文字数は自由です。記入例はこちら

下記のいずれかからお送りください。

問診票送信専用公式ラインはこのアイコンです
※初めてのご利用前に、「友達追加」が必要です。

このアイコンには問診票は送れません。
※ご案内を配信したり、個別のお問い合わせに対応しています。


問診票の記入例

様式・文字数は自由ですが、書き方に困った場合は下記を参考になさってください。

ご予約日　○月○日
受診される方の氏名　高松 太郎 様

前回の治療後、当日から翌日にかけては少し眠気とだるさがあり、食欲もやや落ちていましたが、2日目以降は徐々に通常の状態に戻りました。

もともと気になっていた食後の胃もたれや膨満感は、以前より軽くなっていると感じます。特に夕食後の重たい感じが減り、楽に過ごせる日が増えてきました。

一方で、外食や食べ過ぎた日は胃の張りや不快感が出ることがあります。また、朝は空腹時に軽いムカつきを感じることがあり、日によって波があります。

ご予約日　○月○日
受診される方の氏名　屋島 花子 様

経過は良好です。前回の延長でお願いします。

ご予約日　○月○日
受診される方の氏名　屋島 太郎 様

屋島太郎の母です。
前回の治療後、当日と翌日は少し眠そうにしており、だるさもある様子でした。
3日目くらいから元気が戻り、日中の活動は普段通りに過ごせています。
気になっていた咳については、治療後2〜3日は一時的に増えましたが、その後徐々に減ってきています。
特に夜間の咳は以前より軽くなり、途中で起きることも少なくなりました。
現在は日中の咳は少し残っていますが、以前ほど頻繁ではありません。
食欲も戻ってきており、全体的には回復してきている印象です。
学校では少し疲れやすい様子もありますが、本人は元気に通っています。
引き続き、このまま様子を見てよいか相談したいです。